中風復健案例！腦中風美國實證職能治療

職能治療師在腦中風的復健治療中扮演十分重要的角色，此篇介紹了職能治療師透過醫學實證評估並計畫協助中風動作障礙、單側空間忽略的情況，幫助中風患者早日恢復。

中風復健案例 Clinical Case

喬治是一位45歲的西班牙人，他經營著一家養狗的生意，雇傭了兩個員工。他和他的伴侶居住在市區裡一套兩居室的電梯公寓裡。他們沒有孩子，但他們的社交圈很大。喬治因右側大腦中動脈梗塞以及既往嚴重的高血壓病史，從急性照料病房轉介到住院復健病房。

中風職能治療評估和結論Occupational Therapy Assessments and Findings

安莉（喬治的職能治療師）使用加拿大職能表現測量 (Canadian Occupational Performance Measure, COPM；Law et al., 2014) 形成了喬治的職能剖面(occupational profile)。喬治確定了以下5項對於他來講最重要的職能活動：（1）洗澡和穿衣，（2）有能力照看洗澡所需用品，（3）進食準備，（4）回歸工作，以及（5）和朋友打牌。每項最高分為10分，喬治給這5項職能活動的表現度打分為3到5分，以及滿意度打分為1到2分。

在職能剖面的指引下，職能治療師使用FIMTM（醫療復健統一資料系統，Uniform Data System for Medical Rehabilitation, 1997）以及對簡單的進食準備任務的觀察來評估喬治執行自理活動的能力（評估結果可見表1）。左手動作障礙以及左側空間忽略是任務表現過程中非常重要的限制因素。使用以下的評估方法來評估表現技巧和患者本身的關聯：

• Fugl-Meyer評估 (Fugl-Meyer, Ja ̈a ̈sko ̈, Leyman, Olsson, & Steglind, 1975) 和動作研究手臂測試 (Action Research Arm Test, Lyle, 1981)：進一步評估手臂和手的神經肌肉-骨骼功能、感覺功能和動作技巧。
• Catherine Bergego量表 (Azouvi et al., 2003)：進一步評估單側空間忽略對日常功能以及喬治的障礙意識的影響。
• 貝克抑鬱量表-II (Beck, Steer, & Brown, 1996) ：評估喬治的心理狀態。

評估結果顯示左側肩、肘和前臂的協同運動障礙，導致他無法有效地將左手臂進行向前、向側方以及過頭的及物動作；伸出左手、抓握以及轉移物體的能力下降；伴有較差意識的中等程度的左側單側忽略；左側手臂和手的觸覺減弱；以及出現抑鬱症的最小證據（見表1）。

備註：FMA=Fugl-Meyer評估；ARAT=動作研究手臂測試；CBS=Catherine Bergego 量表；BDI-II=貝克抑鬱量表-II

基於喬治的首要關心的領域、評估結果、以及預期的出院環境（例如在家裡有人監督），治療目標針對提高自我照顧技巧、簡單的進食準備、工作相關的活動、以及打牌休閒活動等方面表現的獨立性。安莉回顧了《美國職能治療雜誌》2015年1月/2月刊的證據以及《中風成人職能治療指南》 (Wolf 和 Nilsen, 2015) 的建議，並發現了以下的資訊：

1. 來自若干研究的中等證據支持使用以職能為本的介入手段(occupation-based interventions) 來改善住院環境中的日常生活活動 (ADLs) 的表現。
2. 中等至強有力的證據也支持了使用以活動或以職能為本的介入手段(activity- or occupation-based interventions) 來提高休閒活動的參與度。
3. 強有力的證據支援對中風患者進行視覺掃描訓練 (visual scanning training, VST)。
4. 在運動障礙領域，強有力的證據支持使用重複性任務訓練 (repetitive task training, RTP) 來改善運動功能障礙患者的上肢功能、平衡功能、運動功能以及活動與參與能力。
5. 中等證據支援聯合使用以任務為導向的訓練方法 (task-oriented training intervention, 例如RTP) 和認知策略 (例如動作觀察，action observation, AO) 來改善上肢功能。

中風職能治療介入Occupational Therapy Intervention

基於上述的證據，安莉選擇了以下的介入手段來最大化喬治的日常活動參與度：

1. 以職能為本的介入—改善日常生活活動 (ADLs)
2. 重複性任務訓練 (RTP)—提高上肢和手功能，支援積極參與
3. 視覺掃描訓練 (VST)—治療單側忽略，提高職能表現
4. 動作觀察 (AO) 結合任務練習—促進自我導向的獨立練習

第一節 （上午）

由於喬治選定了幾項重要的自理活動，第一節在病房內進行，治療就以其中兩項自理活動（洗澡和穿衣）的特定任務訓練為目標。治療開始時，安莉先向喬治描述這兩項將要練習的活動，讓他預估（意識訓練, awareness training）進行每項活動需要花費多長時間，以及他所需的協助量。喬治估計他大約需要10分鐘去完成每一項活動，並在監督下完成 (supervision)。安莉進而鼓勵喬治積極參與到任務練習中，適時給予口頭和肢體提示。喬治需要提示來使用左側肢體，以定位左側的物品，並完成任務。

任務完成後，安莉讓喬治反思自己的表現，她指導喬治對實際和預估的表現作比較，強調兩者之間的差異。安莉發現有證據支持視覺掃描訓練對中風患者的介入，而喬治正需要這種治療提高對肢體障礙的認知。因此，意識訓練 (awareness training) 便成為了喬治治療計畫中不可或缺的一部份。

第二節（下午）

第二節治療在職能治療診所中進行，重點放在提高上肢和手功能上，以提高職能活動的積極參與度。在選擇重複性任務訓練 時，以喬治的興趣作主導，目標是最大化地重複動作，包括伸臂觸碰 (reaching)、抓握、傳送或操控、放開任務物品。具體的任務例子如下：

• 操控滑鼠—喬治工作中的任務包括整理筆記型電腦中的桌面圖示、輸入資料到試算表中等等；
• 操控沐浴和梳洗用品—整理洗手台的物品、打開和蓋上容器等等；
• 打牌—發牌、翻牌、疊牌等。

安莉對重複性任務訓練做分級 (Gradation) 提供恰到好處的挑戰。例如，增加被操控物品的數量、改變環境中物品的位置以促進遠距離和不同運動平面的伸臂觸碰、改變物品的大小/形狀/重量、改變所需的速度等等。

第三節 （上午）

安莉繼續通過任務分析的方法和錄影回饋來建立喬治對自己的意識。

她向喬治介紹視覺掃描訓練的概念，喬治接受了她的建議，她便開始教導喬治在工作相關活動中可行的視覺掃描訓練策略，例如掃視電腦螢幕、發票、工作桌的空間。這些策略隨後可延伸至自理活動、打牌和準備進食。

第四節 （下午）

安莉在廚房中和喬治會面，她讓喬治說出他最喜歡的下午茶—沙拉，以此作為以職能為本的介入。安莉為這個任務作準備，目的是鼓勵喬治使用視覺掃描訓練，以及用左側上肢協助整個過程。例如，安莉把工具放在桌子的兩邊，這樣可以促進喬治有條理地對桌面作視覺搜索；她提供了一個帶手柄的削皮器，這樣喬治就能用左手來削皮；切蔬菜時，喬治需要用左手作多次重複運動。

除了每一節的治療之外，安莉還讓喬治作自我導向的獨立練習(就是複習啦)，個別化的治療計畫讓喬治能夠在伴侶的幫助下在治療時間之外加強練習。治療計畫包括：

• 觀看他電腦中的錄影，然後實踐該任務的練習，如操控煮食用具和梳洗用品
  (透過觀察錄影，可以幫助自己察覺該如何改善)
• 準備一個”職能箱”(occupation box)，專門放置與喬治的目標相關的物品，例如卡牌、狗毛刷、開罐器、紙和筆、硬幣、餐具等。鼓勵喬治在不用工作的時候使用這些物品積極參與重複性任務訓練

復健不應該只在治療室，更要融入到生活裡！

安莉給喬治和他的伴侶一本練習日誌，鼓勵他們記錄下每一天的獨立練習。其後，安莉和喬治一起檢閱這本日誌，動作觀察和重複性任務訓練訓練都有所進展。

結論Conclusion

喬治從住院復健病房 (IRU) 出院時，已經能達成大部分的目標。更重要的是，他在COPM中的表現度和滿意度都有所提高。喬治的成功是建基於實證的、以職能為本、以患者為中心的職能治療介入。而職能治療師對於腦中風病人的介入方式可以參考這篇：中風復健 – 職能治療師的腦中風復健治療

喬治還有其餘的職能表現目標，例如在社區中參與，這些目標會在居家或門診職能治療中繼續實現。最後，喬治和他的伴侶都接受了關於抑鬱症症狀的衛教，並瞭解到有相關的社區資源可以在症狀出現時提供協助。

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