中風復健實際案例!腦中風的實證職能治療

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職能治療師在腦中風的復健治療中扮演十分重要的角色,此篇介紹了職能治療師透過醫學實證評估並計畫協助中風動作障礙單側空間忽略的情況,幫助中風患者早日恢復。
該系列文章由美國職能治療協會官方出品,案例分析均由美國職能治療專家博士編寫,內容非常精彩。我們將會陸續翻譯此系列所有文章,來提高讀者文獻利用和臨床治療水準。

腦中風案例 Clinical Case

Jorge是一位45歲的西班牙人,他經營著一家養狗的生意,雇傭了兩個員工。他和他的伴侶居住在市區裡一套兩居室的電梯公寓裡。他們沒有孩子,但他們的社交圈很大。Jorge因右側大腦中動脈梗塞以及既往嚴重的高血壓病史,從急性照料病房轉介到住院復健病房。

職能治療評估和結論Occupational Therapy Assessments and Findings

Jameela(Jorge的職能治療師)使用加拿大職能表現測量 (Canadian Occupational Performance Measure, COPM;Law et al., 2014) 形成了Jorge的職能剖面(occupational profile)。Jorge確定了以下5項對於他來講最重要的職能活動:(1)洗澡和穿衣,(2)有能力照看洗澡所需用品,(3)進食準備,(4)回歸工作,以及(5)和朋友打牌。每項最高分為10分,Jorge給這5項職能活動的表現度打分為3到5分,以及滿意度打分為1到2分。

在職能剖面的指引下,職能治療師使用FIMTM(醫療復健統一資料系統,Uniform Data System for Medical Rehabilitation, 1997)以及對簡單的進食準備任務的觀察來評估Jorge執行自理活動的能力(評估結果可見表1)。左手動作障礙以及左側空間忽略是任務表現過程中非常重要的限制因素。使用以下的評估方法來評估表現技巧和患者本身的關聯:

  • Fugl-Meyer評估 (Fugl-Meyer, Ja ̈a ̈sko ̈, Leyman, Olsson, & Steglind, 1975) 和動作研究手臂測試 (Action Research Arm Test, Lyle, 1981):進一步評估手臂和手的神經肌肉-骨骼功能、感覺功能和動作技巧。
  • Catherine Bergego量表 (Azouvi et al., 2003):進一步評估單側空間忽略對日常功能以及Jorge的障礙意識的影響。
  • 貝克抑鬱量表-II (Beck, Steer, & Brown, 1996) :評估Jorge的心理狀態。

評估結果顯示左側肩、肘和前臂的協同運動障礙,導致他無法有效地將左手臂進行向前、向側方以及過頭的及物動作;伸出左手、抓握以及轉移物體的能力下降;伴有較差意識的中等程度的左側單側忽略;左側手臂和手的觸覺減弱;以及出現抑鬱症的最小證據(見表1)。

評估內容 入院 出院
FIM
進食 4 6
梳洗修飾 4 6
洗澡 3 4
穿上身衣 4 6
穿下身衣 3 5
如廁 3 5
膀胱管理 7 7
直腸管理 7 7
轉移 4 5
行走 3 5
FMA
上肢-運動 39/66 58/66
上肢-感覺 8/12 10/12
ARAT 37/57 46/57
CBS
職能治療師 15/30 10/30
自我報告 0/30 5/30
BDI-II 2/63 2/63

備註:FMA=Fugl-Meyer評估;ARAT=動作研究手臂測試;CBS=Catherine Bergego 量表;BDI-II=貝克抑鬱量表-II

基於Jorge的首要關心的領域、評估結果、以及預期的出院環境(例如在家裡有人監督),治療目標針對提高自我照顧技巧、簡單的進食準備、工作相關的活動、以及打牌休閒活動等方面表現的獨立性。Jameela回顧了《美國職能治療雜誌》2015年1月/2月刊的證據以及《中風成人職能治療指南》 (Wolf 和 Nilsen, 2015) 的建議,並發現了以下的資訊:

  1. 來自若干研究的中等證據支持使用以職能為本的介入手段(occupation-based interventions) 來改善住院環境中的日常生活活動 (ADLs) 的表現。
  2. 中等至強有力的證據也支持了使用以活動或以職能為本的介入手段(activity- or occupation-based interventions) 來提高休閒活動的參與度。
  3. 強有力的證據支援對中風患者進行視覺掃描訓練 (visual scanning training, VST)。
  4. 在運動障礙領域,強有力的證據支持使用重複性任務訓練 (repetitive task training, RTP) 來改善運動功能障礙患者的上肢功能、平衡功能、運動功能以及活動與參與能力。
  5. 中等證據支援聯合使用以任務為導向的訓練方法 (task-oriented training intervention, 例如RTP) 和認知策略 (例如動作觀察,action observation, AO) 來改善上肢功能。

職能治療介入Occupational Therapy Intervention

基於上述的證據,Jameela選擇了以下的介入手段來最大化Jorge的日常活動參與度:

  1. 以職能為本的介入—改善日常生活活動 (ADLs)
  2. 重複性任務訓練 (RTP)—提高上肢和手功能,支援積極參與
  3. 視覺掃描訓練 (VST)—治療單側忽略,提高職能表現
  4. 動作觀察 (AO) 結合任務練習—促進自我導向的獨立練習
第一節 (上午)

由於Jorge選定了幾項重要的自理活動,第一節在病房內進行,治療就以其中兩項自理活動(洗澡和穿衣)的特定任務訓練為目標。治療開始時,Jameela先向Jorge描述這兩項將要練習的活動,讓他預估(意識訓練, awareness training)進行每項活動需要花費多長時間,以及他所需的協助量。Jorge估計他大約需要10分鐘去完成每一項活動,並在監督下完成 (supervision)。Jameela進而鼓勵Jorge積極參與到任務練習中,適時給予口頭和肢體提示。Jorge需要提示來使用左側肢體,以定位左側的物品,並完成任務。

註:職能治療師在介入患者時,口頭引導是一個非常重要的技巧,可以幫助患者及時修正動作並提高復健動機,詳情可參考這篇:鼓勵復健 – 職能治療師提供表現回饋鼓勵患者做復健!

任務完成後,Jameela讓Jorge反思自己的表現,她指導Jorge對實際和預估的表現作比較,強調兩者之間的差異。Jameela發現有證據支持視覺掃描訓練對中風患者的介入,而Jorge正需要這種治療提高對肢體障礙的認知。因此,意識訓練 (awareness training) 便成為了Jorge治療計畫中不可或缺的一部份。

註:這裡提到的意識訓練類似於之前在文章提過的心像練習,透過在腦中想像動作執行的過程,雖然只是想像仍可以活化動作相關腦區,幫助患者的動作復健效率,詳情可參考這篇:心像練習 – 用想的也能改善中風動作偏癱?!
第二節(下午)

第二節治療在職能治療診所中進行,重點放在提高上肢和手功能上,以提高職能活動的積極參與度。在選擇重複性任務訓練 時,以Jorge的興趣作主導,目標是最大化地重複動作,包括伸臂觸碰 (reaching)、抓握、傳送或操控、放開任務物品。具體的任務例子如下:

  • 操控滑鼠—Jorge工作中的任務包括整理筆記型電腦中的桌面圖示、輸入資料到試算表中等等;
  • 操控沐浴和梳洗用品—整理洗手台的物品、打開和蓋上容器等等;
  • 打牌—發牌、翻牌、疊牌等。

Jameela對重複性任務訓練做分級 (Gradation) 提供恰到好處的挑戰。例如,增加被操控物品的數量、改變環境中物品的位置以促進遠距離和不同運動平面的伸臂觸碰、改變物品的大小/形狀/重量、改變所需的速度等等。

註:將患者本身的興趣、日常生活中必做的活動、工作結合與復健訓練結合,一直是職能治療師的核心概念,透過分級可以將各種患者想做、必須做的活動(例如:吃飯、打電腦等)調整為適合患者能力的難度,若再適度限制健側手的動作,強迫使用患側手的話就是侷限誘發療法了,詳情可參考此篇:侷限誘發 – 中風患側復健訓練,限制好手給讓患側手練習吧!
第三節 (上午)

Jameela繼續通過任務分析的方法和錄影回饋來建立Jorge對自己的意識。

她向Jorge介紹視覺掃描訓練的概念,Jorge接受了她的建議,她便開始教導Jorge在工作相關活動中可行的視覺掃描訓練策略,例如掃視電腦螢幕、發票、工作桌的空間。這些策略隨後可延伸至自理活動、打牌和準備進食。

註:患者有單側忽略的狀況,職能治療師可以提供一些在日常生活中可以注意的建議,幫助患者自我提醒,隨時注意自己的左側,改善左側忽略的情況。
第四節 (下午)

Jameela在廚房中和Jorge會面,她讓Jorge說出他最喜歡的下午茶—沙拉,以此作為以職能為本的介入。Jameela為這個任務作準備,目的是鼓勵Jorge使用視覺掃描訓練,以及用左側上肢協助整個過程。例如,Jameela把工具放在桌子的兩邊,這樣可以促進Jorge有條理地對桌面作視覺搜索;她提供了一個帶手柄的削皮器,這樣Jorge就能用左手來削皮;切蔬菜時,Jorge需要用左手作多次重複運動。

註:由於患者有左側忽略與左手動作功能較差的問題,所以職能治療師提供了有手柄的削皮器,降低患者左手抓握削皮器的障礙,讓患者可以訓練左手動作,中風患者該如何下廚等相關議題可以參考單手廚房唷!。此外將工具分別放在桌子兩邊就是不斷提醒患者,要注意自己的左邊才能夠找到工具。

除了每一節的治療之外,Jameela還讓Jorge作自我導向的獨立練習(就是複習啦),個別化的治療計畫讓Jorge能夠在伴侶的幫助下在治療時間之外加強練習。治療計畫包括:

  • 觀看他電腦中的錄影,然後實踐該任務的練習,如操控煮食用具和梳洗用品
    (透過觀察錄影,可以幫助自己察覺該如何改善)
  • 準備一個”職能箱”(occupation box),專門放置與Jorge的目標相關的物品,例如卡牌、狗毛刷、開罐器、紙和筆、硬幣、餐具等。鼓勵Jorge在不用工作的時候使用這些物品積極參與重複性任務訓練
復健不應該只在治療室,更要融入到生活裡!

Jameela給Jorge和他的伴侶一本練習日誌,鼓勵他們記錄下每一天的獨立練習。其後,Jameela和Jorge一起檢閱這本日誌,動作觀察和重複性任務訓練訓練都有所進展。

結論Conclusion

Jorge從住院復健病房 (IRU) 出院時,已經能達成大部分的目標。更重要的是,他在COPM中的表現度和滿意度都有所提高。Jorge的成功是建基於實證的、以職能為本、以患者為中心的職能治療介入。而職能治療師對於腦中風病人的介入方式可以參考這篇:中風復健 – 職能治療師的腦中風復健治療

Jorge還有其餘的職能表現目標,例如在社區中參與,這些目標會在居家或門診職能治療中繼續實現。最後,Jorge和他的伴侶都接受了關於抑鬱症症狀的衛教,並瞭解到有相關的社區資源可以在症狀出現時提供協助。

在本篇該案例中,作業治療師Jameela完美地利用文獻系統綜述(systemic review)中的證據,再結合Jorge的實際情況和需求,來選擇評估工具到一步步制定職能介入計畫。希望讀者在閱讀的時候也可以仔細思考安娜選擇該評估工具和介入計畫的理由。

最後,特別感謝本篇翻譯:

福建中醫藥大學附屬康復醫院-蔡素芳 作業治療師

悉尼大學-李曉彤 作業治療系碩士學生

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參考資料:

  • Nilsen, D., Gillen, G., Arbesman, M., & Lieberman, D. (2015). Evidence Connection-Occupational therapy interventions for adults with stroke. American Journal of Occupational Therapy, 69, 6905395010.

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