職能治療 – 腦外傷的實證治療

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職能治療 - 腦外傷的實證治療

在本篇文獻中,我們描述了一個成人腦外傷的病例報告,展示了醫院、家庭、社區的職能治療評估和治療過程。(Evidence connection articles)展示了來自文獻綜述的研究證據是如何用於指導臨床決策的。

該系列文章由美國職能治療協會官方出品,案例分析均由美國職能治療專家博士編寫,內容非常精彩。我們將會陸續翻譯此系列所有文章,來提高讀者文獻利用和臨床治療水準。

腦外傷案例 Clinical Case

凱文今年33歲,在一家商鋪公司做推銷員。他已婚,沒有孩子,住在一個兩層樓的家裡。在檢查需要修理的屋頂時,凱文從屋頂掉到了水泥上(28英尺高),造成腦外傷。凱文需要呼吸機、飼管和氣管造口,在轉入住院康復醫院之前在ICU呆了1個月。在接下來的3個月裡,凱文的認知功能分級Rancho Los Amigos Scale(RLA)逐漸提高,並在第六級時候與妻子一起出院,之後在一個門診進行腦外傷的治療。

職能治療評估和發現 Occupational Therapy Assessments and Findings

尼基是凱文的職能治療師,在第一次門診的時候完成了職能概況和各種額外的評估來分析他的職能表現。加拿大職能表現量表(COPM)被用來確定凱文的職能概況和測量他主觀職能表現的表現度和滿意度情況。凱文強調他需要改善的五個最重要的方面,分別是重返工作、駕駛、燒菜、支付帳單以及重新加入公司籃球隊。

此外,凱文還完成了以下評估:

  • The Community Integration Questionnaire(CIQ)社區整體問卷,評估凱文目前的家庭、社會和生產力的整體水準(如就業、志願者、學校)
  • The Satisfaction With Life Scale(SWLS)生活滿意度量表,用目前的認知水準來評定他的生活滿意度
表一:上文提到的COPM,CIQ,SWLS的評估結果,我們可以清晰看到初期和出院時候的比較。

尼基分析了評估結果,發現凱文在社區參與中的局限性是由於社會心理功能、記憶和自我意識的損害。尼基回顧這些證據,從成人腦外傷的職能治療實踐指南中 Occupational Therapy Practice Guidelines for Adults With Traumatic Brain Injury (Wheeler & Acord-Vira, 2016) 找到以下資訊,並且從2016年4月的《美國職能治療雜誌》April 2016 issue of the American Journal of Occupational Therapy(Radomski, Anheluk, Bartzen, & Zola, 2016; Wheeler, Acord-Vira, & Davis, 2016)中支持了為凱文選擇的職能治療介入:

  • Moderate to strong evidence中度到強烈證據支援使用目標導向的介入( The use of goal-directed interventions)來提高滿意度的自我評價、目標活動、職能表現和心理社會整合
  • Moderate evidence 中度證據支持使用水療法(Aquatic therapy)來改善緊張、抑鬱、憤怒和混亂
  • Strong evidence強烈證據支持使用一般記憶介入結合恢復性和代償性介入(general memory interventions that combine restorative and compensatory interventions)來改善記憶

職能治療介入 Occupational Therapy Intervention

凱文每週三次職能治療,每次兩小時。基於臨床資料、證據和個案目標,為尼基制定介入計畫。幹計畫使用以下介入措施,最大限度地提高凱文的潛力,以返回到他所期望的職業:

  1. 以個案為中心的目標設定以提高自我意識和人際溝通
  2. 參加改善抑鬱和憤怒的體力活動
  3. 使用恢復性和代償性策略來改善記憶能力

舉例介入1

尼基使用Goal Attainment Scaling(目標達成評級)來促進參與感和責任感,從而凱文能夠隨著時間的推移來衡量他的成功,最終提高自我意識以及行為和溝通技巧。尼基安排凱文參加一個由TBI患者組成的每週社交和行為技能培訓小組。在每週的小組會議中,凱文通過小組領導和其他對他重要的人物的參與,建立了社會交往的目標(例如,自我意識、說話、人際交流)和適當的行為舉止。

使用GAS(目標達成評級),尼基和凱文對每個目標進行5個等級的評定,範圍從-2到12,例如,凱文其中一個關心的方面是,他經常擁抱別人,哪怕是陌生人。在第一次課程裡確定了這方面的社會適當行為(參考文末),凱文實現這一目標。在隨後的課程中,凱文將向小組展示他在前一周的表現,並確定新的目標。此外,凱文收到同行的回饋,最終目標是提高整體的自我意識。

Kevin’s plan for his goal of embracing strangers less often during a 1-hr community outing.

Note. –2 = much less than expected; –1 = somewhat less than expected; 0 = patient achieves the expected level; +1 = somewhat more than expected; +2 = much more than expected.

舉例介入2

凱文認為抑鬱症是影響他從事各種職能動機的一個主要限制因素。他表示,在TBI之後,他很難理解和應對生活的情感,也無法參加在事故發生前他喜歡的活動。凱文開始參與位於門診治療設施的水療池中的一個體力活動小組。凱文至少每週參加90分鐘的鍛煉,以改善緊張、壓抑、憤怒、疲勞和生活品質。此外,參與水療時其他組員鼓勵他在非門診期間加入他們在當地社區中打籃球。

舉例介入3

凱文把金錢管理和用餐準備(燒菜燒飯)作為COPM的目標。通過觀察和評估,發現凱文表現出短期記憶障礙,使他難以獨立地參與這些活動。因此,尼基與凱文在準備用餐的活動上進行了合作,比如列一張單子、在商店裡查找物品和支付食品雜貨。凱文的短期記憶損害是以各種介入為重點,結合恢復和代償策略。一個這樣的介入包括使用手機功能(例如,購物清單,筆記,鬧鈴,日曆,計算器),以彌補記憶障礙,並提供視覺圖像,以提高記憶回憶。

腦外傷案例結論 Conclusion

凱文在門診治療方案中參加了6個月的職能治療。在這段時間裡,他能夠實現他與尼基建立的許多最初目標。COPM的出院成績表明,凱文的表現和滿意度的評分提高了所有五個職能中最重要的(見文後)。儘管在職能治療方面取得了進展,凱文仍然面臨著一個充滿挑戰和不確定的道路。一個更有效率的日常工作(每天在不斷更新)是不確定的,因為新的挑戰會對現有的認知、生理、心理和情緒能力要求越來越高,並產生更大的困難。雖然凱文和他的妻子都是以認知中的執行功能作為整體個案教育計畫的一部分,但這種更高層次的認知功能在行為、情緒和職業表現方面的表現可能難以確定,甚至更難以理解。職業探索和回歸工作是凱文發展的下一個階段;取決於他的工作需求、症狀和現有的支援,凱文可能需要在康復系統中的各個方面有進一步的參與。

以實證為基礎(evidence-based)、以職能為中心(occupation-based)、以個案為中心(client-centered)始終貫穿全文,讓我們在字裡行間感受著職能治療的魅力。

在本篇該案例中,職能治療師尼基完美地利用文獻系統綜述(systemic review)中的證據,再結合凱文的實際情況和需求,來選擇評估工具到一步步制定職能介入措施。希望讀者在閱讀的時候也可以仔細思考尼基選擇該評估工具和介入措施的理由。

最後,特別感謝本篇翻譯:來自復旦大學附屬華山醫院的莊敏

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參考資料:

  • Wheeler, S., Acord-Vira, A., Arbesman, M., & Lieberman, D. (2017). Evidence Connection—Occupational therapy interventions for adults with traumatic brain injury. American Journal of Occupational Therapy, 71, 7103395010

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